Агомелатин

1 таблетка содержит:

Действующее вещество: агомелатин - 25,00 мг.

Вспомогательные вещества: лактозы моногидрат (сахар молочный) - 61,84 мг, крахмал кукурузный - 26,00 мг, повидон-К30 - 9,10 мг, карбоксиметилкрахмал натрия - 3,90 мг, стеариновая кислота - 2,60 мг, магния стеарат - 1,30 мг, кремния диоксид коллоидный - 0,26 мг.

Состав оболочки: гипромеллоза - 3,00 мг, титана диоксид - 0,82 мг, макрогол-4000 - 0,50 мг, краситель железа оксид жёлтый - 0,18 мг.

Агомелатин - агонист мелатонинергических рецепторов MT1 и МТ2 и антагонист серотониновых 5-НТ2С-рецепторов. Агомелатонин представляет собой антидепрессант, активный на валидированных моделях депрессии (тест приобретённой беспомощности, тест отчаяния, хронический стресс умеренной выраженности), равно как и на моделях с десинхронизацией циркадных ритмов, а также в экспериментальных ситуациях тревоги и стресса. Было показано, что агомелатин не влияет на захват моноаминов и не имеет сродства к альфа-, бета-адренергическим, гистаминергическим, холинергическим, допаминергическим и бензодиазепиновым рецепторам.

Агомелатин усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, в особенности в области префронтальной коры головного мозга и не влияет на концентрацию внеклеточного серотонина. В опытах на животных с десинхронизацией циркадных ритмов было показано, что агомелатин восстанавливает синхронизацию циркадных ритмов посредством стимуляции мелатониновых рецепторов.

Агомелатин способствует восстановлению нормальной структуры сна, снижению температуры тела и выделению мелатонина.

Показана эффективность краткосрочного применения агомелатина (терапия 6–8 недель) в дозах 25–50 мг у пациентов с большими депрессивными эпизодами.

Также показана эффективность агомелатина у пациентов с более тяжёлыми формами депрессивного расстройства (оценка по шкале Гамильтона ≥25).

Агомелатин был также эффективен при изначально высоких уровнях тревоги, равно как и при сочетании тревожных и депрессивных расстройств.

Подтверждён поддерживающий антидепрессивный эффект агомелатина (при продолжительности исследования 6 месяцев) в дозе 25–50 мг один раз в сутки. Результаты исследования подтвердили противорецидивную эффективность агомелатина, которая оценивалась по времени наступления рецидива заболевания (p = 0,0001). Частота развития рецидива в группе пациентов, принимавших агомелатин, составила 22 %, в группе плацебо - 47 %.

Эффективность агомелатина была продемонстрирована в 6 из 7 клинических исследований (преимущественно 2 исследования), или сопоставимая эффективность (4 исследования) в гетерогенных популяциях взрослых пациентов с депрессией, по сравнению с СИОЗС/СИОЗСН (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина/ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина) (сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, венлафаксин или дулоксетин). Антидепрессивный эффект оценивался по шкале Гамильтона (17-пунктовая версия) либо как первичная, либо как вторичная конечная точка.

Агомелатин не оказывал отрицательного воздействия на внимательность и память, у пациентов с депрессией агомелатин в дозе 25 мг увеличивал продолжительность фазы медленного сна без изменения количества и продолжительности фаз быстрого сна. Приём агомелатина в дозе 25 мг также способствует более быстрому наступлению сна со снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и улучшению качества сна (начиная с первой недели лечения); при этом заторможенности в дневное время не отмечается.

На фоне применения агомелатина отмечена тенденция к снижению частоты сексуальной дисфункции (влияние на возбуждение и оргазм).

Применение агомелатина не оказывает влияние на ЧСС и артериальное давление, не вызывает сексуальных нарушений, не вызывает синдрома «отмены» (даже при резком прекращении лечения) и синдрома «привыкания».

Эффективность агомелатина в дозе 25–50 мг один раз в сутки подтверждена у пациентов с депрессией пожилого возраста моложе 75 лет в ходе 8-недельного клинического исследования. У пациентов в возрасте 75 лет и старше нет подтверждённых данных о наличии существенного эффекта.

Переносимость агомелатина у пожилых пациентов сопоставима с таковой у молодых пациентов.

В ходе проведения 3-недельного клинического исследования с участием пациентов с большим депрессивным расстройством и недостаточным терапевтическом эффектом от применения пароксетина (СИОЗС) или венлафаксина (СИОЗСН), при переходе с терапии данными антидепрессантами на лечение агомелатином наблюдался синдром «отмены». Синдром «отмены» появлялся как после одномоментного прекращения лечения назначенными ранее СИОЗС/СИОЗСН, так и при их постепенной отмене, что могло быть ошибочно принято за проявление низкой эффективности агомелатина на начальном этапе лечения.

Количество пациентов, у которых через неделю после отмены СИОЗС/СИОЗСН наблюдался хотя бы один симптом, связанный с синдромом «отмены», было ниже в группе пациентов с длительным снижением дозировки (постепенное снижение дозы СИОЗС/СИОЗСН в течение 2 недель), чем в группе с быстрым снижением дозировки (постепенное снижение дозы СИОЗС/СИОЗСН в течение 1 недели), или чем при одномоментной отмене: 56,1 %, 62,6 % и 79,8 % соответственно.

Лечение большого депрессивного расстройства у взрослых.

 Повышенная чувствительность к агомелатину и/или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;

- Нарушения функции печени (например, цирроз или заболевание печени в активной фазе) или повышение уровня трансаминаз более чем в 3 раза относительно верхней границы нормы (ВГН). 

- Одновременное применение мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (таких как флувоксамин, ципрофлоксацин) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);

- Детский возраст до 18 лет (из-за отсутствия достаточного опыта клинического применения). У детей и подростков на фоне применения других антидепрессантов суицидальное поведение (попытки суицида и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессивность, конфликтное поведение, раздражение) отмечались чаще по сравнению с группой плацебо;

- Непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Беременность

Данные о применении агомелатина во время беременности отсутствуют или ограничены (менее 300 исходов беременности).

Исследования на животных не выявили прямых или опосредованных вредных воздействий на течение беременности, развитие эмбриона и плода, родовую деятельность и постнатальное развитие.

В качестве меры предосторожности рекомендуется избегать применения препарата Агомелатин во время беременности.

Период грудного вскармливания

Неизвестно, выделяется ли агомелатин в грудное молоко.

В экспериментах на животных было показано, что агомелатин и его метаболиты проникают в молоко лактирующих животных. Риск для новорождённого/ребёнка не может быть исключён.

Необходимо оценить значимость грудного вскармливания для ребёнка и терапии для матери и принять решение о прекращении грудного вскармливания или о прекращении применения препарата.

В клинических исследованиях агомелатин получали 8000 пациентов с депрессией. Побочные эффекты чаще всего были незначительно или умеренно выраженными и наблюдались в первые две недели терапии. Наиболее часто отмечались головная боль, тошнота и головокружение. Обычно побочные эффекты, как правило, были преходящими и, в основном, не требовали отмены терапии.

Ниже приведены данные о побочных эффектах, наблюдавшихся в ходе плацебо- контролируемых и сравнительных клинических исследованиях.

Побочные действия систематизированы относительно каждой из систем органов в зависимости от частоты встречаемости с использованием классификации Всемирной организации здравоохранения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000, включая единичные случаи), частота неизвестна (недостаточно данных для оценки частоты развития).

Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - головокружение, сонливость, бессонница; нечасто - мигрень, парестезия, синдром «беспокойных ног»*; редко - акатизия*.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - тошнота, диарея, запор, боль в животе, рвота*.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: часто - повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и/или аспартатаминотрансферазы (ACT) (более чем в 3 раза по сравнению с ВГН у 1,2 % пациентов на фоне применения агомелатина в дозе 25 мг в сутки и у 2,6 % пациентов при применении агомелатина в дозе 50 мг в сутки, по сравнению с 0,5 % на фоне плацебо в клинических исследованиях); нечасто - повышение активности γ-глутамилтрасферазы (более чем в 3 раза по сравнению с ВГН); редко - гепатит, повышение активности щелочной фосфатазы * (более чем в 3 раза по сравнению с ВГН), печёночная недостаточность* (1), желтуха*.

Нарушения со стороны кожных покровов и подкожных тканей: нечасто - повышенное потоотделение, экзема, кожный зуд*, крапивница*; редко - эритематозная сыпь, отёк лица и ангионевротический отёк (отёк Квинке)*.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - шум в ушах*.

Нарушения со стороны органа зрения: нечасто - нечёткость зрения.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто - боль в спине.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: редко - задержка мочи*.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - повышенная утомляемость.

Нарушения со стороны психики: часто - тревога, необычные сновидения*; нечасто - суицидальные мысли или суицидальное поведение (см. раздел «Особые указания»), ажитация и связанные с ней симптомы* (такие как раздражительность и беспокойство), агрессивность*, ночные кошмары*, мания/гипомания* (указанные симптомы могут быть также проявлением основного заболевания (см. раздел «Особые указания»)), спутанность сознания*; редко - галлюцинации*.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: часто - увеличение массы тела*; нечасто - снижение массы тела*.

* Оценка частоты нежелательных реакций, выявленных по спонтанным сообщениям, проведена на основании результатов клинических исследований.

(1) Сообщалось только о нескольких случаях с летальным исходом или трансплантацией печени у пациентов с ранее имеющимися факторами риска поражения печени.

Внутрь.

Препарат Агомелатин можно принимать независимо от времени приёма пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжёвывая.

При пропуске приёма очередной дозы препарата, во время следующего приёма препарат Агомелатин принимается в обычной дозе (не следует принимать пропущенную дозу).

Рекомендуемая суточная доза - 25 мг (1 таблетка) однократно перед сном. При отсутствии клинической динамики после двухнедельного лечения доза может быть увеличена до 50 мг (2 таблетки по 25 мг) однократно перед сном.

Решение об увеличении дозы должно быть принято с учётом возрастающего риска повышения активности «печёночных» трансаминаз. Любое повышение дозы препарата до 50 мг должно быть сделано на основании оценки соотношения пользы и риска для конкретного пациента и при строгом контроле печёночных проб.

Перед началом терапии функциональные печёночные пробы должны быть проведены у всех пациентов. Терапия не может быть начата у пациентов с активностью «печёночных» трансаминаз более чем в 3 раза превышающей верхнюю границу нормы (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания»). На протяжении лечения функция печени должна контролироваться периодически, приблизительно через 3 недели, приблизительно через 6 недель (окончание купирующего периода терапии), приблизительно через 12 и 24 недели (окончание поддерживающего периода терапии) после начала терапии, и в дальнейшем в соответствии с клинической ситуацией (см. раздел «Особые указания»). Если активность «печёночных» трансаминаз более чем в 3 раза превышает ВГН, приём препарата Агомелатин следует прекратить (см. разделы «Противопоказания», «Особые указания»).

При увеличении дозы следует контролировать функцию печени с той же частотой, что и в начале приёма препарата.

Продолжительность терапии

Лекарственная терапия депрессии должна проводиться, по крайне мере, в течение 6 месяцев до полного исчезновения симптомов депрессии.

Переход с терапии СИОЗ/СИОЗН на терапию агомелатином

Возможно развитие синдрома «отмены» после прекращения лечения ранее назначенными СИОЗС/СИОЗСН, необходимо следовать инструкции по медицинскому применению этих препаратов.

Приём препарата Агомелатин может быть начат с 1-го дня постепенного снижения дозы антидепрессантов СИОЗС/СИОЗСН (см. раздел «Фармакодинамика»).

Прекращение лечения

В случае прекращения лечения нет необходимости в постепенном снижении дозы.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Эффективность и безопасность агомелатина (в дозе 25–50 мг в сутки) подтверждена у пациентов с депрессией пожилого возраста моложе 75 лет. У пациентов 75 лет и старше нет подтверждённых данных о наличии существенного эффекта. В связи с этим, препарат Агомелатин не следует применять у пациентов данной возрастной группы (см. разделы «Фармакологические свойства», «Особые указания»). Коррекции дозы в зависимости от возраста не требуется (см. разделы «Фармакологические свойства»).

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью значимого изменения фармакокинетических параметров не отмечалось. Опыт применения препаратов агомелатина при больших депрессивных эпизодах у пациентов со средней и тяжёлой степенью почечной недостаточности ограничен. При применении препарата Агомелатин у таких пациентов, следует соблюдать осторожность (см. раздел «Особые указания»).

Пациенты с нарушением функции печени

Применение препарата Агомелатин у пациентов с нарушениями функции печени противопоказано. 

Потенциально возможное влияние других лекарственных средств

Агомелатин на 90 % метаболизируется в печени с участием изоферментов системы цитохрома Р450 1А2 (изофермент CYP1A2) и на 10 % - с помощью изоферментов CYP2C9/19. Поэтому любые препараты, метаболизм которых зависит от этих изоферментов, могут увеличивать или снижать биодоступность агомелатина.

Флувоксамин, является мощным ингибитором изофермента CYP1A2 и умеренным ингибитором изофермента CYP2C9 и существенно замедляет метаболизм агомелатина, при этом концентрация агомелатина увеличивается в среднем на 60 (12–412) раз. Поэтому одновременное применение агомелатина и сильных ингибиторов изофермента CYP1A2 (таких как флувоксамин, ципрофлоксацин) противопоказано. Одновременное применение агомелатина и эстрогенов, которые являются умеренными ингибиторами изофермента CYP1A2, приводит к увеличению концентрации агомелатина в плазме крови в несколько раз. Хотя одновременное применение агомелатина и эстрогенов не сопровождалось ухудшением профиля безопасности проводимой терапии, следует соблюдать осторожность при одновременном применении агомелатина с другими умеренными ингибиторами изофермента CYP1A2 (такими как пропранолол, эноксацин) до накопления достаточного клинического опыта (см. раздел «Особые указания»).

Рифампицин, как индуктор всех трёх изоферментов, участвующих в метаболизме агомелатина, может снижать биодоступность агомелатина.

Показано, что курение, индуцируя изофермента CYP1A2, снижает биодоступность агомелатина, особенно у пациентов, злоупотребляющих курением (≥15 сигарет в сутки) (см. раздел «Фармакокинетика»).

Потенциально возможное влияние агомелатина на другие лекарственные средства

In vivo агомелатин не индуцирует изоферменты системы цитохрома Р450. Агомелатин не ингибирует изофермент CYP1A2 in vivo и другие изоферменты системы цитохрома Р450 in vitro.

Поэтому агомелатин не влияет на концентрацию лекарственных средств, метаболизм которых связан с этими изоферментами.

Препараты, в значительной степени связывающиеся с белками плазмы крови

Агомелатин не изменял свободную концентрацию препаратов, которые в значительной степени связываются с белками плазмы крови и, в свою очередь, они не влияли на концентрацию агомелатина.

Другие лекарственные средства

Не выявлено фармакодинамического и фармакокинетического взаимодействия агомелатина и препаратов, часто применяемых в целевой популяции пациентов: бензодиазепинов, препаратов лития, пароксетина, флуконазола и теофиллина.

Этанол (алкоголь)

Не рекомендуется применение агомелатина совместно с этанолом.

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Отсутствуют данные о применении агомелатина одновременно с ЭСТ. Поскольку в опытах на животных агомелатин не способствовал развитию судорог, нежелательные последствия совместного применения агомелатина и ЭСТ представляются маловероятными.

Данные о передозировке агомелатина ограничены.

Симптомы: сонливость, боль в эпигастрии, беспокойство, слабость, тревога, ажитация, напряжение, головокружение, цианоз, недомогание.

При приёме пациентом агомелатина в дозе 2450 мг состояние нормализовалось самостоятельно, без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы или изменения лабораторных показателей.

Лечение: специфического антидота нет. Симптоматическое лечение и контроль в специализированных учреждениях с последующим наблюдением.

Контроль показателей функции печени

Сообщалось о случаях поражения печени, включая печёночную недостаточность (приводившие в исключительных случаях к летальному исходу или требовавшие трансплантации печени у пациентов с ранее имеющимися факторами риска поражения печени), повышение уровня печёночных ферментов более чем в 10 раз относительно ВГН, гепатит и желтуху у пациентов, принимавших агомелатин, в пострегистрационный период (см. раздел «Побочное действие»). Большинство этих нарушений возникало в первые месяцы терапии. Характер поражения печени представляется главным образом гепатоцеллюлярным. Как правило, после прекращения лечения уровни трансаминаз возвращались к нормальным значениям.

Следует соблюдать осторожность перед началом терапии и проводить тщательное наблюдение в процессе лечения для всех пациентов, особенно имеющих факторы риска развития заболеваний печени или получающих сопутствующую терапию препаратами, которые могут вызвать поражение печени.

• До начала терапии

Лечение препаратом Агомелатин должно быть назначено только после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы к возможному риску у пациентов с факторами риска развития нарушений функции печени, такими как ожирение/избыточная масса тела/неалкогольный жировой гепатоз/сахарный диабет; алкоголизм и/или злоупотребление алкоголем; применение препаратов, способных вызывать нарушение функции печени.

Перед началом терапии функциональные печёночные пробы должны быть проведены у всех пациентов, и терапия не может быть начата, если уровень печёночных ферментов (АЛТ или ACT) более чем в 3 раза превышает ВГН (см. «Противопоказания»). Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Агомелатин пациентам с исходно повышенной активностью трансаминаз (выше верхней границы нормы, но не более чем в 3 раза относительно верхней границы нормы).

• Периодичность проведения функциональных печёночных проб

- До начала терапии;

- И далее: приблизительно через 3 недели, приблизительно через 6 недель (окончание купирующего периода лечения), приблизительно через 12 и 24 недели (окончание поддерживающего периода терапии), в дальнейшем - в соответствии с клинической ситуацией.

- При увеличении дозы - следует контролировать функцию печени с той же частотой, что и в начале терапии.

При повышении активности трансаминаз в сыворотке крови, следует провести повторное исследование в течение 48 часов.

В процессе лечения

Терапию препаратом Агомелатин следует немедленно прекратить в случае:

- появления симптомов и признаков возможного нарушения функции печени (таких как тёмная моча, обесцвеченный стул, желтизна кожи/глаз, боль в правой верхней части живота, недавно появившаяся постоянная или необъяснимая повышенная утомляемость);

- повышения уровня трансаминаз более чем в 3 раза, по сравнению с ВГН.

После отмены применения препарата Агомелатин следует регулярно проводить функциональные печёночные пробы до нормализации уровня трансаминаз.

Пациенты пожилого возраста

Эффективность применения препарата у пациентов в возрасте 75 лет и старше не установлена. В связи с этим, препарат Агомелатин не следует назначать пациентам этой возрастной группы (см. разделы «Фармакологические свойства», «Способ применения и дозы»).

Пациенты пожилого возраста с деменцией

Не следует применять препарат Агомелатин для лечения больших депрессивных эпизодов у пожилых пациентов с деменцией (из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения препарата у данной группы пациентов).

Пациенты с нарушением функции почек

У пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью значимого изменения фармакокинетических параметров не отмечалось. Однако опыт применения агомелатина при больших депрессивных эпизодах у пациентов со средней или тяжёлой степенью почечной недостаточности ограничен. При назначении препарата Агомелатин таким пациентам следует соблюдать осторожность.

Биполярные расстройства/мания/гипомания

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Агомелатин у пациентов с биполярными расстройствами, маниакальными или гипоманиакальными эпизодами в анамнезе. При появлении симптомов мании следует прекратить приём препарата (см. раздел «Побочное действие»).

Суицид/суицидальное поведение

При депрессивном состоянии повышен риск суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида (событий, связанных с суицидом). Этот риск сохраняется до наступления выраженной ремиссии.

Пациенты должны находиться под медицинским наблюдением вплоть до улучшения состояния (после начала терапии может пройти несколько недель, прежде чем состояние улучшится). Клинический опыт свидетельствует, что риск суицида может увеличиваться на ранних этапах наступления ремиссии.

Пациенты, в анамнезе которых имелись события, связанные с суицидом, а также пациенты, имевшие суицидальные намерения до начала терапии, относятся к группе риска и во время проведения терапии должны находиться под пристальным медицинским наблюдением.

Результаты мета-анализа клинических исследований антидепрессантов у пациентов с психическими расстройствами свидетельствуют о повышенном риске суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет на фоне применения антидепрессантов по сравнению с плацебо.

В период лечения пациенты, особенно относящиеся к группе риска, должны находиться под пристальным медицинским наблюдением, особенно в начале терапии и при изменении дозы препарата. Пациенты (и лица, осуществляющие уход над ними) должны быть информированы о необходимости немедленного обращения к врачу при ухудшении состояния, суицидальном и необычном поведении, а также при появлении суицидальных мыслей.

Одновременное применение с ингибиторами изофермента CYP1A2

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении агомелатина с умеренными ингибиторами изофермента CYP1A2 (такими как пропранолол, эноксацин) из-за возможности повышения концентрации агомелатина в плазме крови (см. разделы «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Пациенты с непереносимостью лактозы

Не следует применять препарат Агомелатин у пациентов с непереносимостью лактозы: лактазной недостаточностью, галактоземией и глюкозо-галактозной мальабсорбцией (см. раздел «Противопоказания»).